Para preencher corretamente o prontuário do paciente é necessário saber todos os itens essenciais desse documento. Com ele, a comunicação entre a equipe médica se torna muito mais eficiente, principalmente quando falamos do modelo eletrônico, que é o mais usado atualmente nas clínicas.

Quer saber quais são os principais aspectos desses registros? Continue acompanhando o artigo!

Como preencher o prontuário de paciente

Separamos os itens que as clínicas e consultórios devem se atentar para colocar no prontuário do paciente. Confira!

Identificação do paciente

Alguns dos dados mais básicos e importantes de um prontuário é a identificação do paciente. Além de nome completo, devem constar idade, contato da pessoa e outro para emergências.

A área administrativa e de recepção fica responsável por colher esses dados e devem prestar toda atenção para não cometer erros. Caso seja observado algum equívoco, este deve ser corrigido rapidamente.

Quadro de saúde

Outro ponto essencial é o quadro de saúde dos pacientes. Esse campo deve apresentar uma lista com problemas fisiológicos ou emocionais identificados, assim como os sintomas que o paciente já teve ou que ainda está sentindo.

Sumário de transferência

Quando algum paciente precisa ser transferido para outra unidade ou hospital, essa informação deve ser registrada no prontuário. Preencha com a situação clínica do paciente, motivos para a transferência e o planejamento terapêutico e tratamento.

Evolução do quadro médico

As notas de evolução também são importantes, pois registram cronologicamente o estado de saúde do paciente e a evolução do quadro. O médico deve preencher conforme as atualizações dos próximos atendimentos.

Exames

Resultados de exames que foram solicitados pelo médico durante o processo de atendimento e tratamento do paciente também devem ser incluídos no prontuário eletrônico.

Prescrição médica

A prescrição de medicamentos, dosagens e outras formas de tratamento recomendadas pelo médico também devem constar no prontuário do paciente. Além disso, o documento também pode conter dados, como:

• ficha anestésica;
• laudos médicos;
• laudos de radiologia, ecografia e espirometria.

Agora que você sabe das principais informações presentes em um prontuário, aproveite para conhecer os Benefícios De Um Software De Prescrição Médica!